2012年國慶日，「南丫四號」百多名乘客前往維港看煙花匯演，最終沉船海難令 32 個家庭失去至親。
約 13 年後，遇難者家屬趙炳全幾乎天天都到死因庭旁聽研訊。死因研訊於平日進行，有些親屬因為公事無法親身到庭，亦有些已去世、移民。
財利船廠董事羅愕瑩作供時稱，曾下令更改「南丫四號」圖則，不需在兩艙之間建水密門。羅在 2013年 的獨立調查聆訊中，隻字不提此事。代表海事處的大律師羅蔚山指羅愕瑩「今天的你似乎打倒昨天的你。」
趙炳全在庭外與《集誌社》記者說，13 年以來的心結終於「鬆了少少」。
趙炳全現年 63 歲，戴着黑色粗框眼鏡，身形瘦削，身高約一米六，聲線柔弱，難以想像約 13 年前，他從「南丫四號」沉到海底，奮力踩上水面，還冷靜地救身邊手足無措的婦人和失去意識的陌生人。死因研訊主任罕有地在庭上說：「我想我可以代表是次死因研訊，甚至全港市民多謝你。」
趙作供後，繼續聽取建造港燈客船「南丫四號」的財利船廠員工作供，趙在庭外與《集誌社》記者說，13 年以來的心結終於「鬆了少少」。
由2020年，爭取了約四年才開的死因研訊，終於在上周二開庭，研訊到了第九日，身穿黑色防風褸的趙坐在近親家屬席，去了解為他多年供書教學的胞姊的死因。
羅愕瑩稱，自己向圖則外判公司 Naval-Consult 董事 J ohn Lim 說，不需在兩艙之間建水密門。
船廠董事改稱一早決定無水密門 海事處代表律師：今天的你打倒昨天的你
在他的正前方是坐在證人席上的，是建造「南丫四號」最高負責人羅愕瑩（Ken Lo)。
財利船廠在 1936 年於香港正式成立，有多年做船經驗。船廠有八名羅氏董事，由羅愕瑩（Ken Lo）負責商業船，包括港燈客輪「南丫四號」。
財利 1994 年投得建造「南丫四號」的標書，董事羅愕瑩庭上供稱，該船以「東區一號」客船為藍本設計，並外判給新加坡公司 Naval-Consult 草擬圖則。
羅愕瑩稱，在 1994 年尾，他發現如「南丫四號」跟「東區一號」，將船尾舵機房與油箱房分開作兩個水密艙，會令尾艙室長度短於「船總長度一成」，違反海事處規定，所以與圖則外判公司 Naval-Consult 董事John Lim 說，不需在兩艙之間建水密門。
羅在 2013年 的調查聆訊中，隻字不提上述考慮，而 John Lim 的供詞亦沒有提到 1994 年的對話。
死因裁判官和死者家屬一方都質疑，為甚麼羅愕瑩在 2013 年 1 月的聆訊，沒有提及該對話，代表海事處的大律師羅蔚山更指羅愕瑩「今天的你似乎打倒昨天的你。」
羅愕瑩聲稱，當時調查聆訊沒有人問，所以沒有提及，又說 John Lim 作供時可能忘記了1994年的口頭對話。
羅又說，財利以往做船都會遵守當局「船總長度一成」規定，但海事處一方指，有些財利船隻尾艙短於該規定。
財利董事羅愕瑩為「南丫四號」最高負責人
裁判官質疑「南丫四號」無需改圖 羅愕瑩：「東區一號」更安全
羅愕瑩在庭上稱，「南丫四號」的藍本「東區一號」符合「兩艙進水不沉」，但即使把艙尾兩艙打通成一艙計算，亦不違反本港「一艙進水不沉」的條件。
裁判官質疑「南丫四號」根本不需改圖，羅亦認同「東區一號」設計上更安全。
根據海事處資料，在 1993 年建成的「東區一號」，在 2006 年被一艘新渡輪船撞到不久後沉沒，船上 92 人無人受傷。
死因研訊主任李希哲
設計改動「秘密對話」 財利員工、港燈無人知
羅愕瑩在庭上說，更改設計的對話，只有他與 John Lim 知道，並沒有向任何財利職員、外判內地船廠及港燈透露該對話。
財利外判予梧州船廠建「南丫四號」，內地船廠曾發傳真予財利，指交付船隻後，需由財利安裝水密門，當時負責「南丫四號」的財利工程師馮繼明回覆沒有問題。羅在庭上供稱有看過傳真，但覺得沒有需要告訴馮有關於 1994 年的決定。
1996年，時任財利繪圖員的張福初，為「南丫四號」做破艙穩性計算時，亦假計「南丫四號」六個艙為水密。
港燈標書要求「南丫四號」要有六個船艙，由五個水密艙壁分隔，但羅並沒有書面通知港燈設計改動，只提交圖則予船東，「圖紙有改動，他有認真看就會知道。」
死因裁判官指張福初是關鍵人物，但研訊主任指張因健康問題，無法上庭，而警方未能聯絡上馮繼明，John Lim、時任自由繪圖員Tan Kian-choon及時任工程部助理經理的西班牙人 Jon Leizaola，五人都不會出庭作供，只會讀出以前錄下的供詞。
船廠維修部：艙壁方型洞不常見
2003 年，財利開始接手「南丫四號」的維修工作，維修部前主管葉錦滔曾到船艙檢查，記得兩個艙之間的艙壁，有一個「長方形的窿」，足以供一個人穿過，指該通道沒有水密門。
葉稱情況「不常見」，但他當時沒有跟進，因為他不清楚「南丫四號」設計時的情況，又指這非其職責範圍。葉指，檢查維修工作一般都是根據港燈提供的工作清單。
根據《商船規例》，每艘客船至少每年檢驗一次。而年檢有分三種：每年都要進行的「一年檢」，每兩年進行一次的「兩年檢」，及最全面的四年一度大檢「四年檢」。
家屬一方稱，「南丫四號」在 2003 年本應做「四年檢」，但資料顯示，該船僅接受一年檢和兩年檢，延至2005年才做四年檢，形容「cycle（循環）中斷，一直錯足10年」。
海難疑點重重 海事處有否問責？
「南丫四號」大檢推遲，財利職員指只是接船東清單辦事，那麼當時的海事處職員又有沒有發現年檢不符？
為甚麼海事處當年批准「南丫四號」圖則？
若財利維修員都發現水密門消失不尋常，政府驗船官又有沒有察覺到？
根據2014年的立法會文件，政府內部調查發現 17 名海事處職員執行職務時行為不當，當時建議向 13 名在職人員採取紀律行動，但礙於完整報告涉及公務員私隱，至今未有公開，只限當時簽署保密協議的四位議員涂謹申、陳志全、譚文豪和毛孟靜閱讀。
家屬都不知道到底政府有沒有採取紀律處分，最終「海泰號」和「南丫四號」船長、一名海事處助理處長及驗船督察被判入獄。
而當時檢查「南丫四號」的海事處高級驗船主任蔡志全及廖朝暉二人，2023年曾擔任助理處長，不過政府電話簿及海事處組織表，現時已沒有再列出二人資料。
多名相關海事處人員將會出庭作供。
海難13年後 終開死因庭 上訴庭：關乎公眾利益
翻查海事處資料，2012 年南丫海難後，本港每年發生至少 200 宗海上事故， 平均有 34 艘船入水甚至沉沒，2013 至 2024 年間，有兩人因此去世。
死因庭原本於 2020 年決定不召開研訊，數名遇難者家屬入稟要求高等法院下令召開死因研訊，一度被駁回申請。
家屬不服裁決提出上訴，上訴庭裁定得直，指出海難疑點，有助理解死者死亡情況，亦揭示制度層面的問題，關乎公眾利益，需在死因庭透過公開研訊審視。
南丫海難造成39名乘客身亡，是次死因研訊有七位死者親屬參與研訊，該七名遇難者為梁家杰、趙少琼、徐志偉、徐凱盈、區曉霖、李詠梅及黃麗珍。
研訊官在開審時說，希望是次研訊可以為失去摯親的家屬進一步釐清事實，為事件劃上句號。
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